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2010年7月4日 星期日

MS病友要注意的事:體重下降

2009年的3/29 在101大樓上的MS病友會當中,曾經有一位男性MS病友問了一個問題:

為什麼我吃類固醇卻一直變瘦?其他人都變胖

那時候醫師並沒有回答。直到2009/5 我的體重也在3個月內下降了12公斤

直到現在,這個心中的問題直到前兩天才獲得了解答

"腸阻塞" 因為我們的中樞神經受到損壞,特別是自律神經,掌管腸胃的蠕動。一旦破壞,就無法在正常的蠕動,也就會造成腸道的阻塞。無法由肛門放屁,只能由嘴巴噁氣排出。

現在的我就是這樣子,而且已經持續了一年多了。

腸阻塞
台北榮民總醫院 一般外科主治醫師 石宜銘

腸阻塞的分類
腸阻塞的定義是腸內含物部份或完全沒法順利到達肛門。依此廣義的定
義,腸阻塞可分為1. 機械性阻塞(mechanical obstruction):一般所指的腸阻塞(本
文所指亦為此);2. 無動性腸塞(adynamic ileus):此疾並無真正的阻塞,只是腸
子不蠕動,失去推進食物的能力。這就是我們所可能面臨的問題!!

腸阻塞的致病機轉
1.生理學變化:
人體每天從口腔、胃、腸、膽以及胰分泌約有8-10 公升的液體進入腸道,而這些液體大部份在大腸吸收。因此腸道阻塞所面臨的首要問題便是大量體液及電解質(Na, Cl, K, HCO3
-)的流失。這些體液在腸腔內的積存使腸道更擴張,因此若不趕快處理,腸阻塞的症狀會一直惡性循環下,最後休克,甚至死亡。

2.細茵學變化:
雖然正常的小腸上半段大都是無茵的,但當腸阻塞產生時,由口腔而來的細菌便開始在這淤積的腸腔內滋生,尤其厭氧菌Bacteroides 的生長更顯著。當腸阻塞過久,腸道蠕動變慢或消失,及腸壁因水腫,缺血或潰爛而失去屏障(gutbarrier)後,這些細菌便進入血液,即所謂細菌位移(bacterial translocation),而產生敗血症。

3.病理學變化:
由於腸道的過度擴張,使腸壁缺血,缺氧及水腫。若阻塞太久則產生腸道破裂及腹膜炎,再加上大量體液流入腹腔,此時再不緊急處置,病人很快就因敗血性或低血容性休克而死亡。腸道的血液供應若中斷過久,特別是外因性的病灶,如嵌入性疝氣(incarcerated hernia),腸扭轉(volvulus)等,引起的腸阻塞,則易產生腸絞扼(strangulation)。這是一種嚴重的腸阻塞,除了一般單純的腸阻塞,所有的變化都存在外,由於腸道壞死,易產生腸道破裂,腹膜炎,敗血症及死亡

臨床症狀
腸阻塞通常會表現出四大症狀1.腹痛,2.嘔吐,3.腹脹,4.便秘。
1.腹痛(pain):典型腸阻塞的腹痛是間歇性絞痛(intermittent cramping pain)。腹痛可次是突然或漸進的發生。絞扼性(strangulation)的腹痛通常是突然且劇痛。

2.嘔吐(vomiting):越高位的小腸阻塞,嘔吐越明顯,且很快產生虛脫現象。阻塞越久,嘔吐物越混濁,最後變成所謂“faeculent vomiting”,那代表很晚期的阻塞了。若阻塞部位在迴腸末端,則嘔吐較不明顯,虛脫現像較遲緩。大腸的阻塞甚至不會生生嘔吐,而主要是以腹脹表現。

3.腹脹(Abdominal distension):腹脹的程度也因阻塞位置而不同。越下位的阻塞,尤其是大腸的阻塞,腹脹越明顯。有時可以在腹壁現察到腸蠕動。

4.便秘(absolute constipation):由於腸內含物受阻沒法到達肛門,因此典型的完全阻塞的病人,不只沒有排便,也不會排氣。但在部份阻塞或較高位小腸阻塞的病人則可能仍有排氣。

理學檢查
1. 視診(Inspection)
除了觀察腹部是否有開刀的疤痕外,也別忘了檢查腹股溝是否有嵌入性腹股溝疝氣。若阻塞部位在小腸上端,視診也許看不到腹脹及腸脹。
2. 觸診(Palpation)
觸診時通常腹部會有輕微的壓痛及反彈痛,但應該不會有典型的腹膜炎的現像,若有明顯的腹膜炎及發生,則可能已產生絞扼性(strangulation)阻塞了。
3. 聽診(Auscultation)
聽診在診斷腸阻塞是最重要的檢查了。單純的腸阻塞應該可以聽到高頻率、高活動性腸聲(high-pitch hyperactive bowel sound),典型的腸阻塞可聽到所謂“金屬聲(metallic sound)”。若原來的典型腸阻塞症狀變為低活動性腸聲且產生腹膜炎,則可能是腸已破裂或產生絞扼了。
4. 敲診(percussion)
由於腸子充滿氣,因此腹部敲診時會有鼓聲(tympanic sound)。但高位的小腸阻塞或充滿液體的腸子,並不一定會有此典型的敲診鼓聲。

§無動性腸塞(Ileus)

無動性腸塞(adynamic ileus)也會使食物淤積在腸胃道無法到達肛門,因此也有腹脹的症狀。有別於一般機械性腸阻塞的是,無動性腸塞只是腸子蠕動變差或消失,無法把腸內含物往下推進,因此這種腸子因功能性障礙(functional disorder)而產生的腸塞(ileus)又稱神經性腸塞(neurogenic ileus)或麻痺性腸塞(paralytic ileus)。Ileus 的發生原因及治療和一般的intestinal obstruction 完全不一樣,因此一定要加以區別,否則會使病人喪命。引起無動性腸塞(adynamic ileus)的可能原因有:

1. Postoperative (by far the most common)
2. Peritonitis
3. Reflex (the retroperitoneal syndrome)
4. Spinal injuries
5. Metabolic disturbances (uremia, diabetic coma, myxoedema and potassium
depletion)
6. Ganglion-blocking agents

臨床表徵
主要以腹脹來表現。都無腹絞痛,偶有無力性嘔吐(effortless vomiting)。若處置不當亦會有虛脫(dehydration)的症狀產生。最重要的發現是腸聲(bowel sound)減少或消失,這是和一般腸阻塞鑑別診斷最好的方法。大部份的腹部X光(KUB)可見小腸及大腸都有腸氣,且追蹤幾張KUB 後發現這些腸氣會移動,這是和一般腸阻塞所見的“persistent, fixed, dilated bowel loops”有所不同。但也並非所有的ileus 都這麼容易和腸阻塞區別。

無動性腸塞的治療
此疾並非第一病因,大都是續發性的,因此治療之道首重預防。應盡早解決原發問題(treat the underlying disease)。手術本身只有更加惡化ileus 的嚴重性。因此ileus 和intestinal obstruction 的鑑別診斷相當的重要。

綜合所述,下列情況應考慮intestinal obstruction 而非ileus(1):
1.過久(>4 天)且沒改善的ileus。
2.曾經有排氣(flatus)或排便,但最近突然停止了。
3. 聽診時發現是“noisy peristaltic rushes”而非ileus 的“silent or splashing sound”。
4.“colicky, cramping abdominal pain”而非“abdominal fullness”
5.只有局部的小腸脹氣,且沒有大腸氣。

video
腸道的阻塞。無法由肛門放屁,只能由嘴巴噁氣排出。

video
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2 則留言:

  1. 做頸靜脈氣球擴張術可以改善無動性腸塞嗎?

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  2. 這一點尚未獲得足夠的資訊 不過我相信應該可以獲得改善...

    回覆刪除

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